Herhaalrecept apotheek

Let op!

Alle aanvragen worden door ons doorgestuurd naar uw huisarts voor een recept. Dit geldt niet voor de anticonceptiepil, insulines en incontinentiematerialen. Patiënten van huisartsen van der Vegt, Strikwerda, Lely en Termaat verzoeken wij vriendelijk de medicatie te herhalen via de website van de huisarts.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats

Mobiel nummer

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Medicijn naam

Sterkte

Receptnummer

Receptdatum

Arts/Voorschrijver

Stap 4 van 6
Bezorgen / Afhalen

Bezorgen

Nee

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum: --
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Sterkte
Receptnummer
Receptdatum
Arts/Voorschrijver

Bezorgen / Afhalen

Bezorgen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvraag versturen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord

Herhaalrecept apotheek

Stap 1 van 6 Persoonsgegevens

Stap 2 van 6 Adresgegevens

Stap 3 van 6 Herhaalrecepten toevoegen